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동의서 및 위임장 다운로드

  • 서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.

사본발급 신청 절차

step1. 진료접수 → step2. 주치의 면담 → step3. 의무기록사본발급, 방사선필름사본발급 신청서 작성 → step4. 발급 → step5. 수납

  • - Step1 : 진료접수
  • - Step2 : 주치의 면담 (담당 의사와 진료 및 상담)
  • - Step3 : 의무기록사본발급, 방사선필름사본발급 신청서 작성
  • Step4 : 발급 (구비서류 확인)
  • Step5 : 수납

신청자별 구비서류

환자 본인일 경우

환자 본인일 경우
신청인 구비서류 비고
환자본인 본인신분증 여권, 운전면허증
주민등록증, 장애인등록증 등

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

환자의 동의를 받을 수 있는 경우
신청인 구비서류 비고
친족
(환자의 배우자
직계존속, 비속,
배우자의 직계존속)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증 (여권,운전면허증,주민등록증 등)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등 친족관계 서류(가족관계 서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
[ 환자 나이 ]
  • 만 14세 미만의 미성년자 :
    동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출
  • 만 17세 미만 주민등록미발급자 :
    신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
  • 만 17세 이상 :
    주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 환자가 자필 서명한 위임장

※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
※ 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의3

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
신청인 구비서류 비고
환자 사망
의식불명 또는 중증질환,
부상, 행방불명,
의사무능력자
[ 공통 ]
  • 신청인 신분증
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
[ 예외 사항 ]
  • 환자의 형제 · 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속 · 비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출
    (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
[ 분류 ]
  • 환자 사망 :
    사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
  • 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 :
    의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 환자 행방불명 :
    행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문사본 등)
  • 환자 의사무능력자 :
    법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
※ 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의3

발급안내

발급안내
발급시간 평일 9:00 ~ 17:00
발급장소 본관 1층 원무팀
발급수수료 [ 진료기록 사본 ]
  • 1~5매까지(1매당) 1,000원
  • 6매 이상(1매당) 100원

[ 진료기록 영상 ]
  • 방사선필름사본 CD 10,000원